Contratar seguro para mascota

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1 datos contratante
2 datos mascota
3 padecimientos
4 forma de pago
Paquete de seguro para mascotas
PaquetePaquete de seguro.
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Paquete(s)Escoje un paquete de seguro.

Incluye:

Gastos médicos ($5,000.00)

Incluye:

Gastos médicos ($10,000.00)

Servicio funerario ($1,500.00)

Incluye:

Gastos médicos ($10,000.00)

Responsabilidad civil ($25,000.00)

Incluye:

Gastos médicos ($25,000.00)

Responsabilidad civil ($25,000.00)

Servicio funerario ($1,500.00)

Incluye:

Gastos médicos ($25,000.00)

Responsabilidad civil ($50,000.00)

Servicio funerario ($1,500.00)

Incluye:

Gastos médicos ($25,000.00)

Responsabilidad civil ($100,000.00)

Servicio funerario ($1,500.00)

Datos del propietario de la mascota (contratante)
Nombre(s)Nombre(s) de quien contrata la póliza de seguro para mascota.
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Apellido paternoApellido paterno de quien contrata la póliza de seguro para mascota.
no-icon
Apellido maternoApellido materno de quien contrata la póliza de seguro para mascota.
no-icon
Teléfono o celularTeléfono de oficina, casa o celular de quien contrata la póliza de seguro para mascota.
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RFCRFC de quien contrata la póliza de seguro para mascota.
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Calle y númeroCalle y número de dirección de quien contrata la póliza de seguro para mascota.
no-icon
ColoniaColonia de dirección de quien contrata la póliza de seguro para mascota.
no-icon
MunicipioMunicipio de dirección de quien contrata la póliza de seguro para mascota.
no-icon
EstadoSelecciona el estado.
Código postalCódigo postal de dirección de quien contrata la póliza de seguro para mascota.
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Datos de la mascota
Tipo
Sexo
Esterilizado
Pedigree
Nombre de la mascotaEl nombre de la mascota.
no-icon
Raza de perroRaza de la mascota.
Raza de gatoRaza de la mascota.
Color(es)Color(es) de tu mascota
no-icon
Edad (años)Edad de la mascota.
Edad (meses)Edad de la mascota.
Señas particularesSeñas particulares de la mascota.
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Fotos de mascotaupload
cloud_upload1 foto de frente y 1 foto de lado
Tiene registro?
Registro
Número de Registro (en caso de tenerlo)Número de registro de tu mascota
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Padecimientos de la mascota, ¿ha sufrido?
Algún accidente
Alguna fractura
Sida felino
Displasia de cadera
Ehrlichia
Borrelia
Criptorquidismo
Hernias
Luxación patelar
Cardiopatías
Leucemia viral felina
Enfermedades oculares
Enfermedades de gusano de corazón
Enfermedades dermatológicas
Enfermedades parasitarias
Convulsiones o desmayos
Otros
En caso afirmativo, especificar fecha y antecedentesFecha y antecedentes de otros padecimientos.
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Datos de la tarjeta de crédito Visa o Master Card
Nombre como aparece en TCNombre como aparece en la tarjeta de crédito.
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Cargo a TCTipo de tarjeta de crédito.
BancoBanco de la tarjeta de crédito
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Número de TC (16 dígitos)Número de la tarjeta de crédito (16 dígitos)
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CSV TC (3 dígitos atrás de TC)CSV de la tarjeta de crédito (3 dígitos detrás de la TC)
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Vencimiento TC (MM/AA)Vencimiento de la TC
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Declaro que al momento de la contratación de este servicio mi mascota se encuentra en perfecto estado de salud.

Referencia:
ReferenciaReferencia
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